谱写新时代改革新篇章——以习近平同志为核心的党中央全面深化改革启示录

山东财经大学张莹主持完成的国家社会科学基金项目“城乡统筹背景下我国医疗费用增长影响因素测度及控制机制仿真研究”（项目批准号为：13CGL136），最终成果为同名研究报告。课题组成员有：张莹、贾海彦、高宇、岳毅、李真、张肇中、罗微、金博轶。

一  研究的目的和意义

社会医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，也是公民基本健康权的保障，其制度设计具有复杂性、受益可及性等基本特点。随着经济社会的不断发展，城乡二元的医保制度的弊端日益显露，为了进一步解决原有医疗体系的问题，满足农村居民的医疗需求，使农村居民也能享受到和城镇居民一样的医疗服务，必须进一步推动城乡基本医疗均等化工作，并针对性地对我国社会医疗保险制度进行改革。党的十九大报告中指出基本医疗保险在维护社会稳定、保障民生方面的重要意义和价值，强调要继续推进覆盖城乡的社会医疗保障体系的建立，进一步形成一体化的社会保障体系，最大限度地满足人民群众的需求，积极引导全民参保，真正落实社会保障对人民的保障功能。“两保合一”已经成为当前阶段有效优化原有医保制度的关键策略，医保合并后形成的全新的城乡居民基本医保制度能够充分发挥医保的保障功能，提高了我国居民特别是农村居民的医疗保障程度，进而提升全民健康水平。

长期以来我国医疗费用快速增长，若两保合一之后无法有效控制医疗费用的支出，则有可能造成社会医疗保险基金的入不敷出，医疗保险无法正常运转，最终导致政策失灵。党的十八大报告也强调需引导医疗机构主动控制费用，加强控费改革精细化管理、强化质量监管，形成责任主体明确、管理服务高效、利于控制费用、统筹协调发展的卫生管理体制。故而，控费是整个医疗改革中的关键问题，也制约着我国社会医疗保险制度的改革效果。如何在扩大基本社会医疗保险覆盖面、提高保障程度的前提下，有效合理地控制医疗费用增长，已经成为目前医改的重中之重。

基于此，本课题在我国社会医疗保险城乡统筹的大背景之下，以山东省为例，对2010~2017年的人均卫生支出总费用（PHE，元/人）、65岁及以上老年人口比例（A65P，%）、婴儿死亡率（IMR，‰）、政府卫生支出占一般公共预算支出比重（RATE，%）、卫生支出总费用占GDP比重（HEPG，%）五个指标的宏观统计数据，通过理论分析人均卫生支出总费用的影响因素后，采用逐步回归的方式对人均卫生支出总费用进行了验证性回归分析，进而得到影响我国卫生支出总费用增长的影响因素。在此基础上，选择了具有代表性的三级甲等医院住院病患的诊疗数据进行分析，数据选择2014~2018年四个病种的病患共计13938条诊疗记录，病患来自该省近30个市县区，覆盖省直医保、城市职工医保和城乡居民医保三个医保类型。分别对同病种、相似年龄段的病患进行了医疗支出总费用、报销费用、药品费用、检验费用、检查费用等明细进行了非参数检验中独立样本中位数检验（IndependentSamples MedianTest）和独立样本K-W检验（IndependentSamples KruskalWallis Test）对不同参保类型病患各项费用进行差异性分析，以最终确定影响医疗费用增长的最主要因素中存在道德风险导致的卫生费用增加。基于委托-代理理论采用博弈论工具，系统分析社会医疗保险市场中主体行为及策略选择，最终得到主体策略均衡解。基于NetLogo仿真平台，构建了三类主体（医疗保险监管机构、医生、病患）的动态博弈仿真模型，通过模拟，建立一个可行的控制医疗费用的调节策略机制，以促使系统均衡发展。

二  成果的主要内容

该成果采用交叉学科移植综合分析方法，以经济学、管理学、社会学的交叉为论证视角，综合运用系统论、计量经济分析、博弈论、仿真实验等前沿理论、方法探究我国医疗费用增长的主要原因及影响因素——道德风险，并针对该因素进行控制机制设计，并提出切实可行的费用控制的政策建议。成果的主要内容包括以下几个方面。

（1）我国医疗费用增长影响因素测度。本课题在城乡统筹背景下将医疗费用增长因素分为合理增长因素和不合理增长因素，其中合理增长因素包括：经济增长、人口老龄化程度和医疗技术进步；而不合理增长因素包括：医疗保险的引入、医方诱导需求等。首先构建我国卫生支出总费用影响因素线性模型，然后选择人均卫生支出总费用（PHE，元/人）来代表卫生支出总费用并进行实证分析，对我国医疗费用的增长进行多因素分析，结果可知，道德风险为拉动医疗费用上涨的主要因素。在此基础上，选取山东省代表性三甲医院的住院病患费用数据，对同病种、相似年龄段的病患进行了医疗支出总费用、报销费用、药品费用、检验费用、检查费用等明细进行了非参数检验中独立样本中位数检验（IndependentSamples MedianTest）和独立样本K-W检验（IndependentSamples KruskalWallis Test）对不同参保类型病患各项费用进行差异性分析，以最终确定影响医疗费用增长的最主要因素中存在道德风险导致的卫生费用增加。

（2）我国医疗费用增长主因素——道德风险博弈分析。根据影响因素测度的结果可知，引入社会医疗保险后，大量存在的道德风险是造成我国医疗费用增长的最主要因素，具体表现为医方诱导需求、患者过度消费、社会医疗保险供给方的监管惰性及逆向选择。故而本部分从微观角度利用博弈论工具，建立起包括医疗产品供给者、医疗产品需求者、医疗保险三主体的多个动态博弈模型，剖析引入社会医疗保险后，医疗市场中的主体在利益最大化前提下的行为及策略选择，并探究主体博弈均衡解，为有效控制医疗保险道德风险提供依据。

（3）我国医疗费用增长控制的仿真模型构建。在利用博弈论分析明确医疗费用增长问题形成的理论机制与逻辑模型的基础上，运用仿真建模技术，构建医疗费用增长问题系统仿真模型，设定模型合理假设，筛选系统模型重要变量，确定影响因素主要函数关系。构建一个包含监管机构的监管概率、监管成本，医生主体道德风险概率、合谋收益与惩罚成本，病患主体道德风险概率、合谋收益与惩罚成本八个参数的多主体博弈动态模型（Dynamic Model of MultiAgent Game）。通过对模型中关键参数——监管发现概率设定初始值，对该模型进行了仿真模拟，施加不同强度的干预，以发现在监管概率不同水平下，医生主体和病患主体的道德风险概率的变化，以及相应主体数量的变化趋势，同时也通过指数函数对监管成本的变化进行模拟，为医疗费用增长问题解决的卫生政策制定提供理论与实验依据。

（4）我国医疗费用增长控制机制设计与政策建议。本部分在博弈及仿真结论的基础上，在城乡统筹背景下，提出我国医疗费用增长的有效控制机制及相关建议。首先设计出以混合式医疗费用偿付方式为基础的费用控制机制，在此机制框架下，具体提出偿付机制改革、完善医疗监督体系、建立药品生产流通体系、设置医务工作人员激励机制的具体政策建议，以实现有效控制医疗费用上涨的目标。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，为有效控制医疗费用增长提供综合、合理、可行的政策建议，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，最终确保我国医疗卫生发展实现效率与公平相结合。

该成果基于实证分析、博弈分析及仿真模拟的基本结论，提出的费用控制政策建议如下。

（1）混合式医疗费用偿付机制是控制医疗费用上涨的重要机制。该机制由四个主体构成：政府在我国社会医疗保障制度体系中处于绝对的主导地位，从宏观层面对社会医疗保险体系进行总规划与总设计；医疗保险机构一方面严格履行政府所制定的各种目标、方针、法律、法规，另一方面担负着对医疗保险的参与者即医患双方进行监督的任务；医疗机构直接面对患者，直接参与医疗费用控制机制的实施，其利益受具体医疗费用偿付机制的直接影响，是保证医疗费用控制机制有效运行的关键部门，在很大程度上影响着机制的运行，决定了机制运行的成败；参加医疗保险的患者为医疗产品、医疗服务的直接需求方，是费用控制机制的主要对象，该机制能够显著地抑制患者在诊疗过程中的道德风险。

（2）在全国试点并全面实施混合式医疗费用偿付方式需要首先以政策的形式予以确定，使其具备法定地位，以试点先行、逐步推进为基本方向与方针，确保混合式医疗费用偿付方式有步骤分阶段地全面实行。在社区医院实施以按人头付费的偿付方式，辅之以按服务项目付费的偿付方式，积极推进社区首诊制度。大型综合性医院启动混合费用偿付的创新形式，遵循费用总额预付的支付原则，在收费标准上充分考虑不同病种、不同就医人数、不同项目的区别，与按病种付费、按人头付费、按服务项目收费相结合，建立混合式医疗费用偿付方式。

（3）完善医疗监督体系，建立合理的药品生产流通体制。将社会医疗保险机构从政府部门中独立出来，逐渐减少政府对其经营管理的干预，在符合一定条件的基础上，也可以尝试把商业保险机构或基金管理机构纳入社保管理体系的工作中，对社会医疗保险基金进行有效管理。商业医疗保险公司与大型基金管理公司的引入能够充分发挥监管的职能，也能够有效降低政府在财政和管理方面的负担。建立合理的药品生产、流通体制。全面构建标准化、现代化、规范化的药企体系，研发企业的核心技术，提高生产效率，增强市场竞争力。从严制定药品的治疗标准，构建科学、完善的药品质量认证标准。进一步推进“医”“药”分离，特别是大型综合性医疗机构，完善其药房的托管模式，加强对药房的监督。

（4）建立医务人员有效激励机制，强化职业道德。全面建立医务人员薪酬绩效考核体系。将个人的绩效收入水平与医疗服务能力挂钩，构建长效的绩效考核机制。新的薪酬模式，应割断医务人员个人收入与科室收入直接挂钩的关系，切断医务人员个人收入与处方用药、检查项目等间接挂钩的关系，全面打造紧紧围绕公益为中心，并在一定程度上保障经济效益的考核机制。建立健全医疗机构内部的考核评价标准。将效率与医疗质量、医疗费用等因素相结合进行综合考虑。对医务工作人员的考核应引入公众的积极参与，重视公众对医务工作人员、对医疗机构的满意度评价，以此激励医务工作人员树立良好的医德医风。

三  成果的主要价值

该成果基于我国医疗费用过快增长和公平性下降的现实，从宏观的医疗卫生制度的总体安排和微观的社会医疗保险制度主体互动行为分析两个方面进行阐述，探讨有效的医疗费用增长控制机制，确保医疗系统稳定健康发展。该成果的理论与实践价值主要体现在：（1）在理论方面：利用现代计量方法、博弈论工具分析医疗费用增长的主要影响因素及控制策略，通过模型仿真得到具有针对性的医疗费用控制策略，为有效控制医疗费用增长提供理论参考。（2）在实践方面：①对切实减轻居民医疗负担，确保基本医疗服务保障公平性和我国医疗卫生制度改革顺利推进具有重要的现实意义；②对医疗卫生监管体制综合改革推进、国民健康政策完善、医疗保障城乡统筹实现，最终确保安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务供给具有重要现实意义。